Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là gì ?

Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp là một căn bệnh tự miễn, viêm mạn tính tổ chức liên kết màng hoạt dịch, tổn thương chủ yếu ở khớp ngoại vi, bệnh tiến triển từ từ, dẫn đến teo cơ biến dạng dính và cứng khớp.

Lịch sử phát triển và tên gọi của viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp đã biết từ hồi hyppocrate nhưng mãi đến những năm gần đây mới thống nhất được tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh.

Bệnh có nhiều tên gọi như : Gute suy nhược tiên phát, bệnh khớp Charcot, thấp khớp teo đét, viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu…Ngày nay, đa số các nước trên thế giới đều gọi là viêm khớp dạng thấp.

Viêm khớp dạng thấp gặp tất cả các nước trên thế giới. Bệnh chiếm từ 0,5 đến 3% dân số, ở Việt Nam tỷ lệ chung trong nhân dân là 0,5%, chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện.

Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ, chiếm 70 – 80% các trường hợp và 70% số bệnh nhân mắc phải ở tuổi trung niên. Một số trường hợp mang tính chất gia đình.

Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân của bệnh viêm khớp dạng thấp còn chưa được biết rõ. Người ta coi viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố :

Yếu tố tác nhân gây bệnh : có thể là do một loại vi rút Epstein-barr khu trú ở tế bào lympho, chúng có khả năng làm rối loạn quá trình tổng hợp globulin miễn dịch.

Yếu tố cơ địa : bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi.

Yếu tố di truyền : đã từ lâu yếu tố di truyền trong bệnh viêm khớp dạng thấp được chú ý vì tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân, ở những cặp sinh đôi cùng trứng và mối liên quan giữa kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA-B27 với bệnh viêm khớp dạng thấp. Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thấy 60 – 70% bệnh nhân mang kháng nguyên này.

Cơ chế bệnh sinh

Người ta cho rằng viêm khớp dạng thấp là một quá trình bệnh lý qua trung gian miễn dịch mặc dù nguyên nhân ban đầu chưa được xác định, một số cho là có vai trò của virut epstein-barr. Một số quan điểm cho rằng : quá trình viêm ở tổ chức được khởi động bởi tế bào TCD4* xâm nhập màng hoạt dịch. Các lymphocyte T sản xuất một số cytokines như IFN- alpha và GM-CSF hoạt hóa đại thực bào làm tăng sự biểu lộ các phân tử HLA, đồng thời kích thích tế bào lymphocyte B tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào sản xuất kháng thể.

Sự sản xuất các globulin miễn dịch và yếu tố dạng thấp dẫn đến hình thành các phức hợp miễn dịch. Các phức hợp miễn dịch sản xuất tại chỗ gây ra hàng loạt phản ứng tiếp theo như : hoạt hóa hệ thống đông máu, hoạt hóa bổ thể, tăng tiết lymphokine, các chất được tiết bởi đại thực bào kích thích tế bào nội mô mao mạch gây kết dính một số tế bào đang lưu hành trong hệ thống tuần hoàn. Mặt khác chúng kích thích di chuyển các bach cầu đa nhân trung tính vào màng hoạt dịch. Các TNF-alpha còn kích thích sản xuất prostaglandin E2 gây giãn tĩnh mạch. Kết quả là gây viêm màng hoạt dịch và xuất tiết dịch vào trong ổ khớp . Các đại thực bào, các bạch cầu đa nhân trung tính ở trong khớp thực hiện bào các phức hợp miễn dịch bị hủy hoại tiết ra các chất trung gian hóa học gây viêm ( như : men tiêu protein, histamin, serotonin, kinin ), gây viêm màng hoạt dịch khớp, làm cho quá trình viêm không đặc hiệu diễn ra liên tục từ khớp này qua khớp khác, làm cho viêm mạn tính kéo dài.

Mặt khác , dịch khớp viêm chứa một số enzym có khả năng phá hủy sụn khớp: collagenase, phospholipase A2 và các gốc tự do superoxide.

Ngoài ra, các prostaglandin E2 được sản xuất bởi nguyên bào xơ và đại thực bào cũng tham gia làm mất chất khoáng của xương. Các cytokine IL-1 và TNF-alpha kích thích tế bào pannus sản xuất collagenase, các cytokine IL-1 và TNF-alpha kích thích tế bào pannus sản xuất collagenase, các protease gây phá hủy sụn tại chỗ.

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát

Bệnh thường khởi phát sau 1 yếu tố thuận lợi như: nhiễm khuẩn cấp tính hoặc bán cấp tính, chấn thương, mổ xẻ, cảm lạnh, căng thẳng thể lực hay thần kinh. Bệnh có thể bắt đầu một cách từ từ tăng dần, có 70% bắt đầu bằng viêm một khớp , 15% bắt đầu đột ngột , 30% bắt đầu viêm khớp nhỏ : cổ tay, bàn ngón, khớp đốt gần. Bệnh nhân có thể sốt nhẹ, gầy sút, chán ăn, mệt mỏi. Các khớp bị viêm: sưng, hơi nóng, đau, đau tăng ban đêm về sáng, có cứng khớp buổi sáng, có thể có tràn dịch ổ khớp. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, có khi vài tháng. Tình trạng viêm khớp tăng dần và chuyển sang khớp khác.

Giai đoạn toàn phát

Bệnh nhân mệt mỏi gầy sút chán ăn teo cơ nhanh, sốt nhẹ, một số bị sốt cao, gai rét các khớp sưng đau hạn chế vận động. Hay gặp ở các khớp cổ tay, khớp bàn-ngón tay, khớp gối, cổ chân , khớp khuỷu, các khớp vai hóa cột sống ít bị, nếu bị thì thường ở giai đoạn muộn.

• Khớp cổ tay sưng đau hạn chế vận động gấp duỗi, thường sưng nề về phía mu tay, biến dạng nổi gồ lên trông như cái thìa úp hoặc như lưng con lạc đà lâu dần dẫn đến cứng khớp cổ tay ở tư thế thẳng.
• Khớp ngón tay: viêm các khớp đốt gần, khớp bàn ngón thường gặp ở ngón 2,3,4 ít gặp ngón 1 và 5, sưng đau hạn chế vận động . Bệnh nhân không nắm chặt được các ngón tay vào lòng bàn tay teo cơ liên cốt, cơ gấp duỗi ngón, dần dần dính và biến dạng tạo thành ngón tay hình thoi, các ngón lệch trục về phía xương trụ tạo nên bàn tay gió thổi. Ngón tay biến dạng , dính giống cổ thiên nga, ngón cái giống hình chữ Z.
• Khớp gối ( thường bị sớm ): sưng to, đau, hạn chế gấp duỗi, phù nề tổ chức cạnh khớp, có thể có tràn dịch ổ khớp ( làm dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè dương tính ). Đôi khi có thoát vị bao hoạt dịch về phía khoeo tạo nên túi phình baker, teo cơ đùi, cơ cẳng chân. Khớp gối dính ở tư thế nửa co.
• Khớp khuỷu sưng đau hạn chế vận động gấp duỗi.
• khớp cổ chân sưng đau phù nề cả bàn chân, đôi khi có tràn dịch, có thể dính ở tư thế duỗi bàn chân ngựa.
• Các khớp ngón chân: viêm khớp bàn ngón và khớp ngón chân cái tạo tư thế ngón cái quặp vào ngón 2, các ngón khác sưng đau, đau gót chân, bàn chân mất lõm.Lâu dần các ngón chân như thu ngắn lại tạo ra hình ảnh ngón chân rụt.

Biểu hiện ngoài da :

• Hạt thấp dưới da là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, gặp ở 10 – 20% trường hợp viêm khớp dạng thấp. Đó là những hạt hay cục nổi gồ lên mặt da, chắc, không dị động vì dính vào nền xương, không đau, kích thước từ 5 – 10mm. Hay gặp hạt thấp ở đầu trên xương trụ, gần khớp khuỷu, đầu trên xương chày, gần khớp gối, số lượng từ một đến hai hạt.
• Da teo hơi tím, móng khô dễ gẫy, gan bàn chân và bàn tay giãn mạch, có màu đỏ hồng.

Viêm gân Achille.

Biểu hiện nội tạng :Chiếm tỷ lệ thấp, thường không nặng nề.

• Lách to kèm theo giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp trong hội chứng felty ( tỷ lệ 5%)
• Tim: có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, tổn thương màng trong tim, van tim rất it.
• Viêm mống mắt : tỉ lệ 1 -2 %, viêm kết mạc kèm theo teo tuyến lệ và tuyến nước bọt ( hội chứng sjogren )
• Tràn dịch màng phổi, xơ phổi gặp 1 – 2%.
• Thiếu máu nhược sắc.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm chung

Công thức máu : hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.

Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng.

Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.

Xét nghiệm miễn dịch : tìm yếu tố dạng thấp trong huyết thanh bệnh nhân bằng phản ứng Waaler-rose và γ-latex.

X quang

Những biến đổi chung :

• Giai đoạn đầu: tình trạng mất vôi ở đầu xương và hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp.
• Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp.
• Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp.

Hình ảnh Xquang đặc hiệu:

• Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện sớm và có tính chất đặc hiệu.

Theo steinbroker chia làm 4 mức độ :

• Mức độ 1: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp.
• Mức độ 2: biến đổi 1 thành phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết xương.
• Mức độ 3: biến đổi rõ đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều. bán trật khớp, lệch trục.
• Mức độ 4: Khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp.

Các thể bệnh trên lâm sàng

Thể theo triệu chứng :

Thể viêm một khớp

Thể viêm nhiều khớp

Thể có tổn thương hệ thống :

Hệ thống lưới nội mô

Tim, phổi, thận, mắt, mạch máu, thần kinh.

Lách, hạch to, bạch cầu giảm trong hội chứng felty.

Dựa theo sự tiến triển của bệnh

Thể lành tính tiến triển chậm

Thể nặng tiến triển nhanh, liên tục có sốt cao, có tổn thương nội tạng

Thể ác tính : sốt cao, teo cơ biến dạng và cứng khớp nhanh.

Dựa vào huyết thanh chia thành 2 thể:

Thể huyết thanh (+): diễn biến nặng, tiên lượng xấu.

Thể huyết thanh (-): tiên lượng tốt hơn.

Tiến triển

Trong quá trình diễn biến của bệnh theo steinbroker chia thành 4 giai đoạn về chức năng và tiến triển của bệnh, về chức năng đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân, về tiến triển nói lên tổn thương Xquang.

• Giai đoạn 1: tổn thương khu trú màng hoạt dịch, sưng đau phần mềm cạnh khớp, Xquang không thay đổi, bệnh nhân vận động bình thường.
• Giai đoạn 2: tổn thương đầu xương sụn khớp, Xquang có hình ảnh khuyết xương và hẹp khe khớp, khả năng lao động hạn chế. Còn cầm nắm được, đi lại cần nạng.
• Giai đoạn 3 : Hẹp khe khớp và dính khớp một phần, lao động chỉ phục vụ được mình, không đi lại được.
• Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng , không tự phục vụ được mình, tàn phế hoàn toàn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Trong bệnh viêm khớp dạng thấp không có triệu chứng đặc trưng nào về lâm sàng và xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Việc chẩn đoán xác định phải dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán .

Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp mỹ (ARA) gồm 11 tiêu chuẩn (1966):

• Cứng khớp buổi sáng.
• Đau khi thăm khám hoặc vận động từ 1 khớp trở lên.
• Sưng tối thiểu ở 1 khớp
• Sưng thêm 1 khớp mới trong thời gian dưới 3 tháng.
• Sưng khớp đối xứng
• Có hạt thấp dưới da
• Tổn thương Xquang có hình ảnh khuyết xương và hẹp khe khớp
• Yếu tố thấp dương tính ( làm 2 lần )
• Muxin trong dịch khớp giảm
• Sinh thiết màng hoạt dịch có 3 tổn thương trở lên
• Sinh thiết hạt thấp dưới da có tổn thương điển hình.

Chẩn đoán chắc chắn khi có 7 tiêu chuẩn trở lên, thời gian bị bệnh trên 6 tuần.

Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn, thời gian bị bệnh trên 6 tuần.

Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiêu chuẩn, thời gian bị bệnh 4 tuần.

Tiêu chuẩn ARA của hội thấp khớp mỹ (1987) hiện đang được áp dụng gồm 7 tiêu chuẩn:

• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
• Sưng đau kéo dài 3 khớp trong 14 khớp : 2 ngón khớp gần, 2 khớp bàn ngón, 2 khớp cổ tay, 2 khớp khuỷu, 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân, 2 khớp bàn ngón chân.
• Sưng đau 1 trong 3 vị trí : khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay.
• Sưng khớp đối xứng
• Có hạt thấp dưới da.
• Yếu tố thấp dương tính.
• Tổn thương Xquang điển hình.

Chẩn đoán xác định khi có  tiêu chuẩn trở lên, thời gian bị bệnh trên 6 tuần.

Ở nước ta ( do thiếu phương tiện chuẩn đoán cần thiết như: chụp Xquang,sinh thiết, chọc dịch ổ khớp, sinh thiết màng hoạt dịch) dựa vào các yếu tố sau:

• Bệnh nhân nữ tuổi trung niên.
• Viêm các khớp nhỏ ( cổ tay, khớp bàn ngón, đốt ngón gần, khớp gối, cổ chân, khuỷu).
• Viêm khớp đối xứng.
• Cứng khớp buổi sáng
• Diễn biến kéo dài trên 2 tháng.

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn sớm: Cần phân biệt với thấp khớp cấp, viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter.

Giai đoạn muộn : Bệnh khớp trong luput ban đỏ, bệnh gút, hội chứng Pierre-marie, thấp khớp vẩy nến, thoái hóa khớp hoạt hóa, viêm cột sống dính khớp. Biểu biện khớp của bệnh tiêu hóa, thần kinh, bệnh máu, ung thư.

Điều trị

Theo y học hiện đại

Nguyên tắc chung :

• Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mạn tính kéo dài, việc điều trị phải kiên trì liên tục, có khi cả cuộc đời của bệnh nhân.
• Sử dụng nhiều biện pháp : thuốc, nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao động liệu pháp
• Tùy theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng.
• Phải được bác sĩ theo dõi, phải được gia đình và xã hội quan tâm.

Theo y học cổ truyền

• Y học cổ truyền gọi chung các bệnh khớp là chứng tý bao gồm : thấp tý, hàn tý, nhiệt tý, phong tý.
• Có thể sử dụng các phương pháp cổ truyền để điều trị như: dùng thuốc đông y, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu…

Kết luận

Trên đây là 1 số thông tin về bệnh viêm khớp dạng thấp, hy vọng thông tin này sẽ giúp bạn đọc biết thêm về bệnh này để phòng bệnh cũng như điều trị bệnh một cách tốt nhất.

Chúc mọi người luôn khỏe mạnh và bình an trong cuộc sống !