Xuất huyết tiêu hóa

1. Xuất huyết tiêu hóa cao

Lâm sàng:

• Nôn máu và phân có máu
• Phân biệt:

+ Nôn máu với các nguyên nhân:

• Nôn ra thức ăn có màu đen (thuốc, tiết canh, ..)
• Ho ra máu, chảy máu từ mũi họng

+ Phân đen: phân biệt với các nguyên nhân do thức ăn, thuốc (than, sắt, bismuth)

Hỏi bệnh:

• Dùng thuốc; AINS, aspirin, pbloquant, chống đông.
• Tiền sử: Loét dạ dày tá tràng, xơ gan, phẫu thuật động mạch chủ, nôn, rượu.

Các biện pháp xử trí ban đầu:

• Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
• Thỏ 0₂.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Bồi phụ khối lượng tuần hoàn + / – truyền máu.
• Xét nghiệm: CTM, nhóm máu, tiểu cầu, đông máu, điện giải, creatinin, điện tim.
• Dự phòng: ý kiến ngoại khoa.
• Theo dõi: Mạch, huyết áp, ống thông dạ dày. huyết sắc tố,

Đánh giá mức độ nặng:

Đánh giá mức độ mất máu: Số lượng máu chảy ra ngoài, khó đo: nhẹ <200ml, vừa 200-500ml, nặng 500-1000ml, rất nặng >1000ml

Màu sắc: nôn máu đỏ tươi và phân đen thường chảy máu nặng

Thay đối huyết động: mạch nhanh, huyết áp hạ (tư thế đứng)

Da xanh nhợt, mồ hôi, tím, mệt, tình trạng sốc

Hỏi để tìm các dấu hiệu làm nặng lên tình trạng bệnh: suy vành, rối loạn đông máu, dùng thuốc, rượu.

HB, HCT huyết áp, mạch, tình trạng thần kinh, tần số thở, tình trạng lâm sàng sau truyền máu trong 48 giờ đầu.

>>> Xem thêm: Những thực phẩm có công dụng như thuốc kháng sinh

Nội soi tiêu hóa trên cấp:

• 4 điều kiện: làm ở khoa hồi sức, sau rửa dạ dày, huyết động ổn định, không có rối loạn ý thức.
• 3 mục tiêu: Xác định tổn thương gây chảy máu, đánh giá nguy cơ tái phát, cầm máu.

Nếu thất bại: Chụp động mạch mạc treo chọn lọc (+/- gây tắc mạch)

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao:

• Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
• Loét dạ dày – tá tràng cấp do AINS, aspirin, rượu,
• Loét dạ dày – tá tràng: Điều trị bằng IPP tĩnh mạch + / – cầm máu nội soi. Nếu thất bại: phẫu thuật.
• Hội chứng Mallory – Weiss: Rách dài ở ranh giới thực quản – dạ dày do nôn. Điều trị bằng IPP + giảm nôn, cầm máu nội soi nếu nặng.
• Viêm loét thực quản.
• Khác: u ác tính dạ dày, loét nông kiểu Dieulafoy dị sản mạch, xuất huyết dưới niêm mạc, chảy máu đường mật, chảy máu từ ống Wirsung, rò động mạch tá tràng.
• Có tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
• Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc tĩnh mạch phình vị 1/3 số BN xơ gan

Điều trị bằng vật lý trị liệu theo các bước sau:

• Bước 1 : Vasopressin + nội soi (thắt/tiêm xơ). Đề phòng biến chứng não gan Lactulose và kháng sinh một tuần.
• Bước 2 : Nếu thất bại: nổi cửa chủ, TIPS (cầu nối cửa-chủ theo đường tĩnh mạch cảnh, hay phẫu thuật ghép gan.
• Ống thông Blakemore nếu chảy máu nhiều khi chờ đợi làm phương pháp điều trị khác.
• Dự phòng thứ phát giãn tĩnh mạch thực quản bằng |3 bloquant và hay isosorbide nitrat, thắt giãn tĩnh mạch thực quản lại.
• Khác: Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực TM cửa (thân vị + hang vị) loét dạ dày – tá tràng Mallory –

2. Xuất huyết tiêu hóa thấp

Lâm sàng và cận lâm sàng: Phân có máu đen hay đỏ tùy vị trí chảy máu và mức độ chảy máu

• Khẳng định không có chảy máu tiêu hóa cao: Nội soi.
• Nội soi đại tràng: chuẩn bị đại tràng, kiểm tra đông máu, kháng sinh nếu có bệnh van tim.
• Nếu khó khăn: chụp động mạch thân tạng/Santigraphic với hồng cầu đánh dấu TC99
• Nếu thất bại: phẫu thuật thăm dò + / – soi đại tràng khi phẫu thuật.

Các nguyên nhân XHTH thấp:

• K đại trực tràng và Polyp.
• Túi thừa (đại tràng p, cắt đại tràng bán phần hay toàn bộ nếu chảy máu nhiều hay tái phát).
• Dị sản mạch:

+ Đại tràng p kèm hẹp ĐM chủ (1/2 BN).

+ Điều trị nội soi cầm máu hay phẫu thuật cắt đoạn đại tràng.

• Loét đại tràng bệnh lý viêm đại tràng (MICI).
• Viêm đại tràng thiếu máu:

Nguyên nhân: Cung lượng tim thấp, thrombose, Embolies, chẩn đoán bằng nội soi tìm tổn thương thường khu trú thường ở một đoạn ống tiêu hóa có ranh giới rõ, đôi khi loét đại tràng trái, điều trị căn nguyên với thể không có hoại tử, phẫu thuật nếu có hoại tử.

• Tổn thương ruột non: Dị sản và dị dạng mạch, túi thừa Mekel.

Tổn thương hậu môn chảy máu: Nứt kẽ, rò, ung thư.